Die isolierte Extremitätenperfusion (isolated limb perfusion = ILP) wird in der Therapie des malignen Melanoms der Extremitäten eingesetzt. Sie ist in erster Linie eine regionale Therapiemaßnahme, auch wenn systemische Wirkungen nicht ganz ausgeschlossen werden können.

Das Prinzip der Extremitätenperfusion besteht darin, daß in dem vom zentralen Kreislauf separierten Perfusionskreislauf die tumortragende Extremität spezifisch therapiert werden kann. Es wird der Arm oder das Bein vom Körperkreislauf isoliert und über die Gefäßen mit einer Herzlungenmaschine eine selektive Durchströmung mit Chemotherapie gewährleistet (Abbildung 1und 2). Dabei können zum einen Zytostatika in hoher Konzentration eingesetzt werden und durch den Tumor ohne systemische Auswaschung perfundieren. In den letzten Jahren konnte die Applikation von rekombinantem humanem Tumornekrosefaktor alpha (rhTNFa ) in Kombination mit Zytostatika etabliert werden, wobei Dosierungen zum Einsatz kommen, die etwa dem hunderfachen der sonst maximal tolerablen Dosis entsprechen.

Als weiteres Charakteristikum ist die Kombination von Zytostatika bzw. Zytokinen mit einer Hyperthermie (Gewebetemperatur bis über 40° C) möglich, die den zytotoxischen Effekt der Medikamente potenzieren kann. Letztendlich kann durch eine Auswaschung von Stoffwechselprodukten vor Wiederanschließen der Extremität an den systemischen Kreislauf dieser vor Toxineinschwemmung geschützt werden.

Die therapeutische Perfusion ist klar indiziert zur Behandlung manifester in-transit-Metastasen, für ein nicht resektables Lokalrezidiv und beim Auftreten einer Satellitosis (Abbildung 3). Bei Beschränkung der Metastasierung auf eine Extremität bietet die Perfusion einen kurativen Behandlungsansatz. Auch bei Melanomen mit Fernmetastasen kann aus palliativen Gesichtspunkten eine Perfusion indiziert sein, um so einen Extremitätenerhalt zu ermöglichen.

• Manifeste in-transit Metastasen
• Lokalrezidiv
• Sattelitosis

Da die Hyperthermie den Effekt vor allem alkylierender Substanzen verstärkt, wird fast stets hypertherm perfundiert (ca 41°C). Die maximale Gewebekonzentration von Zytostatika wird oft erst nach einer Stunde erreicht, so daß die Perfusionszeit mindestens 60 Minuten nach Erreichen der Gewebehyperthermie (sog. milde Hyperthermie > 38° C) fortgesetzt werden Melphalan (Alkeran) ist das am häufigsten in der Perfusionsbehandlung eingesetzte Zytostatikum. Es wird sowohl als Mono- als auch in Kombinationstherapie angewendet, scheint jedoch anderen Substanzen nach Langzeitbeobachtung zumindest gleichwertig zu sein. Die Dosierung hängt vom Volumen der zu perfundieren Gliedmaße ab, welche präoperativ bestimmt wird (10 mg/l Gewebevolumen bei Perfusion des Beines, 13 mg/l am Arm). Das Behandlungsziel der therapeutischen Perfusion ist das Erreichen einer kompletten Remission (Abbildung 4), deren Rate bei Verwendung von Melphalan in der Extremitätenperfusion bei ca 50% liegt. Die 5-Jahres-Überlebensrate wird zwischen 29 und 61 % angegeben.

Bei einem Leck von Zytostatika aus dem Perfusionskreislauf in den zentralen Kreislauf treten die spezifischen systemischen Nebenwirkungen der verwendeten Zytostatika auf, hierbei am häufigsten Brechreiz. Daneben ist in diesen Fällen auch mit einer Knochenmarksdepression zu rechnen, die klinisch jedoch meist nicht relevant ist. Als lokale Nebenwirkung an der perfundierten Extremität tritt fast immer eine Rötung und ein Ödem, gelegentlich mit Blasenbildung auf. Ausgedehnte Epidermiolysen oder die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms sind in seltenen Fällen möglich.

• die Isolierung der Extremität vom zentralen Kreislauf durch operative Freilegung der zentralen Gefäße (A. und V. iliaca externa bzw. A. und V. axillaris) und Auschalten von Umgehnungsgefäßen durch Anlegen eines Gummgurtes (Abbildung 5)

• die Unterhaltung eines extrakorporalen Kreislaufes nach Kanülierung der Gefäße (Abbildung 6), durch eine Herz-Lungen-Maschine, in der der Gasaustausch über einen Oxygenator erfolgt und das Perfusat und die Extremität durch ein Wärmeaustauschverfahren überwärmt werden.

• Zur Erkennung eines Lecks aus dem Perfusionskreislauf in den Körperkreislauf Zirkulation werden durch Radionuklide Erythrocyten dem Perfusat zugesetzt und intraoperativ die Aktivität mittels Gammakamera über dem Herzen gemessen.

• Die Perfusionsdauer beträgt je nach Therapieprotokoll meist ca. 90 Minuten, im Anschluss daran wird die Perfusionslösung aus der Extremität ausgewaschen.